메디케어 지원 추진
호주성형외과학회(ASPS-Australian Society of Plastic Surgeons)가 30여 종의 성별전환 수술에 대해 메디케어(Medicare) 지원을 추진하고 있어 논란이 일고 있다.
현재 정부 기관의 심사를 받고 있는 신청이 승인되면 납세자가 해당 수술 비용을 부담하게 될 수 있다. 호주성형외과학회는 이들 수술이 일부 환자에게 ‘생명을 구하는(lifesaving)’ 효과를 가져올 수 있다고 주장하고 있다. 의료서비스자문위원회(MSAC-Medical Services Advisory Committee)에 대한 일반인 의견 제출은 이번 주 금요일 마감되며, MSAC는 다음 달 회의를 열어 이 사안을 논의할 예정이다.
30여종 수술 지원
호주성형외과학회의 제안에 따르면 성별 불일치(gender incongruence) 진단을 받은 성인에게 자궁적출술과 난소 제거술, 고환 및 음경 제거술, 유방절제술, 유방 확대술, 음경성형술(phalloplasty), ‘신생질(neovagina)’ 형성술, 안면 여성화 수술, 후두융기(아담의 사과) 축소술 등에 새로운 메디케어 항목번호(item number)를 적용하는 방안이다.
이번 신청은 왕립호주·뉴질랜드외과학회(RACS-Royal Australasian College of Surgeons)와 연방정부의 지원을 받는 LGBTIQ+ 헬스 오스트레일리아(LGBTIQ+ Health Australia) 등으로부터 지지를 받고 있다. LGBTIQ+ 헬스 오스트레일리아는 앞서 해당 수술이 의학적으로 필요하며, 일반 인구보다 자살 및 자해 위험이 높은 집단의 정신건강에 ‘생명을 구하는(lifesaving)’ 영향을 줄 수 있다고 주장한 바 있다.
반면 젠스펙트 오스트레일리아(Genspect Australia)와 LGB 얼라이언스(LGB Alliance) 등을 포함한 일부 의료 전문가와 단체들은 취약한 환자들에게 시행되는 비가역적이고 위험성이 높은 수술의 안전성과 효과에 관한 장기적인 근거가 부족하다며 강한 우려를 나타내고 있다.
현재 21명으로 구성된 MSAC는 애들레이드(Adelaide)에서 활동하는 소아신장 전문의이자 역학자인 조나단 크레이그(Jonathan Craig)가 위원장을 맡고 있다. 위원 대부분은 보건경제학, 공중보건, 임상의학 등의 전문성을 가진 의료 전문가들로 구성돼 있으며 소비자 대표 위원 2명도 포함돼 있다. MSAC는 호주성형외과학회가 제출한 것과 같은 신청을 검토한 뒤 보건장관에게 권고안을 제출한다.
아동 수술은 제외
호주성형외과학회는 2023년 3월 처음 신청서를 제출하면서 아동을 대상으로 한 트랜스젠더 수술까지 포함하는 방안을 구상했다. 당시에는 일반의(GP)가 환자를 외과 전문의에게 의뢰할 수 있고 정신과 평가를 반드시 받을 필요가 없는 방안을 제안했지만, 이후 신청 범위를 축소했다.
현재 신청서는 성인 수술에 한정돼 있으며, 의뢰를 위해 ‘다학제팀(multidisciplinary team)’의 평가를 받도록 하고 있다. 다만 이 절차가 정확히 어떻게 진행될지는 아직 명확하지 않다. 이는 지난해 MSAC가 호주성형외과학회가 의료 근거에 대한 체계적 문헌고찰을 요구되는 기준에 맞게 작성하지 못했다고 판단한 뒤 나온 것이다. 당시 MSAC는 호주성형외과학회가 수술의 임상적 효과가 있다고 주장한 부분에 대해 “매우 불확실하며 충분히 뒷받침되지 않았다”고 평가했다. 앞서 진행된 일반인 의견수렴에는 2,706건의 의견이 제출됐으며, 이 가운데 92.5%가 수술에 대한 납세자 지원을 지지했다.
“장기 근거 부족”
젠스펙트 오스트레일리아 의장 나디아 데이비드(Nadia David)는 “고통에서 벗어나기를 원하는 취약한 사람들이 메디케어 등재를 해당 수술이 안전하고 효과적이며 자신에게 적절하다는 보증으로 받아들일 수 있기 때문에 MSAC가 내릴 권고는 매우 중요하다”고 말했다. 젠스펙트 오스트레일리아는 성별과 성에 대한 비의료적 접근을 촉진하는 보건 자선단체다.
데이비드는 “비가역적 수술을 고려하는 사람들에게는 치료의 이점과 위해에 관한 신뢰할 수 있는 장기적 근거에 기반한 치료가 제공돼야 한다”며 “현재 그러한 근거가 부족하다”고 말했다. 그는 “젠스펙트 오스트레일리아가 특히 우려하는 것은 연구 문헌에서 부정적인 치료 경험과 후회 사례가 제대로 보고되지 않고 있다는 점”이라며 “문제가 나타나는 데 수년이 걸릴 수 있고, 치료 결과가 좋지 않은 사람일수록 설문조사에 응답할 가능성이 낮으며, 그처럼 중대한 결정을 내린 뒤 후회한다고 인정하는 것 자체가 매우 어려울 수 있다”고 밝혔다.
수술별 합병증
수술 결과가 좋지 않은 것은 후회의 흔한 원인 가운데 하나이며, 합병증은 수술 종류에 따라 크게 다르다. 특히 성기 수술은 가장 어려운 수술에 속한다.
왕립호주·뉴질랜드외과학회(RACS)는 2025년 제출 자료에서 수술의 상대적인 복잡성을 설명하며 “성형외과 전문의 한 명이 하루에 45건의 남성화 유방절제술을 시행할 수 있는 반면, 제대로 시행하는 유리피판 음경성형술(free flap phalloplasty)은 두 명의 외과의와 하루 전체가 필요하다”고 밝혔다.
2단계 음경성형술은 팔뚝에서 채취한 피부 피판을 이용해 음경 형태의 구조물을 만드는 수술이다. 대부분의 환자가 원하는 주요 목표 가운데 하나인 서서 소변을 보는 기능을 확보하기 위해서는 더 긴 요도를 만드는 고난도 수술도 필요하다.
3단계 수술에서는 새롭게 만들어진 고환에 펌프를 삽입해 유압식 발기를 가능하게 할 수 있다.
MSAC는 음경성형술의 합병증 발생률이 31.5~43.8%에 이른다고 인정했다. 환자 불만족, 기계적 고장 또는 감염 등으로 인해 재수술을 받는 비율도 높다.
벨기에에서 발생한 사례도 있다. 생물학적으로 여성인 44세 네이선 베르헬스트(Nathan Verhelst)는 음경성형술과 유방절제술 등을 받은 뒤 심각한 수술 합병증과 신체 구조에 대한 거부감으로 인해 ‘참을 수 없는 심리적 고통(unbearable psychological suffering)’을 겪었다는 이유로 2013년 의료적 안락사를 허가받았다.
질성형술(vaginoplasty)은 음경 피부를 뒤집어 만든 조직으로 질 내부를 덧대어 ‘신생질(neovagina)’을 만드는 방식이다. 그러나 사춘기 억제제를 투여받은 환자의 경우 음경 조직이 부족해 일반적으로 이 방법을 사용할 수 없으며, 장의 일부나 복막(peritoneum)을 이용해 신생질의 내벽을 만들기도 한다.
‘네덜란드 프로토콜(Dutch protocol)’에 따라 치료받은 한 환자는 신생질을 만들기 위해 대장의 일부를 사용한 뒤 발생한 통제할 수 없는 감염으로 18세에 사망했다. 네덜란드 프로토콜은 이후 호주를 포함한 전 세계에서 ‘성별적합 치료(gender-affirming care)’의 토대가 된 임상적 체계다.
호주의 한 비뇨의학과 전문의는 “문헌에 따르면 질성형술 사례의 최대 29%에서 합병증이 발생하고 10%는 재수술이 필요하다”고 말했다. 그는 “응급실에서 실제로 많은 합병증을 봤다”며 “신생질과 직장 또는 요도 사이에 구멍이 생기는 누공(fistula), 신생질이 좁아지거나 폐쇄되는 협착증(stenosis), 요실금, 이동시킨 피부의 괴사, 직장 손상, 농양, 반복적인 요로감염 등이 포함된다”고 설명했다. 이어 “음경과 고환을 제거하면 영구적인 불임이 발생하며, 성별전환을 중단하거나 되돌리는 사람들에게는 되돌릴 수 없는 결과가 된다”며 “현재 문헌의 질도 낮고 일반적으로 추적 관찰 기간도 짧다”고 말했다.
젊은 환자 후회 우려
호주의 공중보건 연구자이자 웨스턴시드니대학교(Western Sydney University) 겸임교수인 칼린 그리블(Karleen Gribble) 박사는 과거 트랜스젠더로 정체화했던 한 젊은 여성의 유방절제술 후 후회 사례를 사례연구로 발표했다. 그리블 박사는 “호주의 성별전환 치료 지침에 수술이 모유 수유 능력에 미치는 영향에 대한 상담이 포함돼 있지 않다는 점이 우려스럽다”고 말했다.
그는 “가슴을 남성화하는 수술로 유방을 제거하면서도 향후 모유 수유에 미칠 영향에 대한 상담이 이뤄지지 않는다는 것은 놀라운 일”이라고 밝혔다. 이어 “청소년 여성과 젊은 여성들이 자신의 가슴을 싫어하는 것은 드문 일이 아니지만, 유방절제술이 상당한 이점을 제공한다는 것을 보여주는 장기적인 자료는 없다”며 “젊은 나이에 수술을 받은 사람이 이후 임신하고 출산할 경우 후회할 위험은 매우 현실적”이라고 말했다.
“게이 전환 2.0”
레즈비언·게이 단체인 LGB 얼라이언스 오스트레일리아(LGB Alliance Australia)는 젊은 동성애자들이 자신이 트랜스젠더라고 믿도록 부당하게 영향을 받고 있다는 우려를 제기했다.
LGB 얼라이언스 오스트레일리아 대변인 마르스 해밀턴(Marce Hamilton)은 “트랜스젠더라고 정체화하는 사람 가운데 상당수가 동성에게 끌리는 사람들”이라며 “메디케어 지원이 우리가 ‘게이 전환 2.0’이라고 부르는 현상을 더욱 제도화할 수 있다는 점을 우려한다”고 말했다.
그는 “공공정책은 젊은이들이 자신을 받아들이도록 지원해야 하며, 자신의 몸을 바꿔야 한다는 믿음을 강화하는 개입에 보조금을 지급해서는 안 된다”고 주장했다. 이어 “한 젊은 남성이 자신이 사실 게이라는 사실을 음경을 제거한 뒤에야 내적으로 받아들이게 된다면 이는 참담한 일”이라며 “많은 레즈비언 역시 장기적인 건강상의 결과를 초래할 수 있는 영구적인 신체 변화를 겪고 있다”고 말했다.
또 다른 LGB 얼라이언스 회원은 “내 인생에서 매우 힘든 시기에 양쪽 유방절제술을 받을 뻔했지만, 왜 그런 중대한 비가역적 수술을 원하는지 진지하게 살펴보도록 권유받은 적은 한 번도 없었다”고 말했다. 그는 “나에게 속도를 늦추라고 말해준 것은 제도가 아니라 친구들이었다”며 “그 시간을 통해 힘든 문제들을 해결할 수 있었고 결국 내 몸에 완전히 편안함을 느끼게 됐다. 멈춰서 생각해본 것에 깊이 감사한다”고 밝혔다. 이어 “비가역적 수술을 고려하는 사람들에게는 영구적인 결정을 내리기 전에 무엇이 자신의 고통을 유발하는지 진지하게 탐색하고 신중하게 살펴볼 수 있는 시간이 필요하다고 생각한다”고 말했다.
장기 연구에 경고음
호주성형외과학회는 현재 신청서를 준비하는 수년 동안 호주 트랜스젠더 건강 전문인협회(AusPATH-Australian Professional Association for Trans Health), 트랜스젠더 옹호단체 에이콘(ACON), 멜번대학교 트랜스 헬스 연구그룹(University of Melbourne Trans Health Research Group)과 협력해왔다.
이번 수술 대상은 ‘성별 불일치(gender incongruence)’ 진단을 받은 성인이다.
세계보건기구(WHO-World Health Organization)는 성별 불일치를 “개인이 경험하는 성별과 지정된 성 사이에 뚜렷하고 지속적인 불일치가 있는 상태”로 정의한다. 이는 정신건강 문제로 간주되며 고통(distress)을 동반하는 ‘성별 불쾌감(gender dysphoria)’ 진단과는 구별된다.
성별 불일치 진단에는 기저 병리가 요구되지 않는다는 점에서, 제안된 수술이 메디케어 지원 서비스는 임상적으로 관련성이 있어야 한다는 건강보험법(Health Insurance Act)의 요건을 충족하는지 의문이 제기되고 있다. 또한 제안된 수술이 선택적 미용수술과 어떻게 다른지도 명확하지 않다는 지적이 나온다.
신청안이 현재 내용대로 승인될 경우 생물학적 남성은 미용 목적의 유방수술에 메디케어 혜택을 받을 수 있지만 여성은 그렇지 않게 될 수 있어, 의료서비스에서의 성별 차별 문제라는 쟁점도 제기된다.
호주성형외과학회의 당초 신청서는 성별 불일치가 있는 사람에 대한 성별전환 수술이 향후 성별 불쾌감이나 고통이 발생할 가능성을 예방할 수 있기 때문에, 암 관련 유전자 변이를 가진 여성의 유방암 예방을 위한 예방적 유방절제술(prophylactic mastectomy)과 유사하다고 주장했다.
MSAC는 신청서를 평가하면서 수술 후 6~12개월 동안 추적 관찰한 환자들의 삶의 질이 개선됐다는 결과에 대해서는 어느 정도 신뢰할 만한 근거가 있다고 판단했다. 그러나 장기적인 결과는 대부분 알려지지 않은 상태다. 일부 자료에서는 수술 직후 초기 단계가 만족도가 높은 이른바 ‘허니문(honeymoon)’ 기간이 될 수 있으며 이후 만족도가 떨어질 수 있다는 점을 시사하고 있다. MSAC는 기존 연구에서 환자 중도 이탈률이 높고 주관적인 웰빙 측정 방법이 사용됐다는 점 때문에 발표된 연구의 신뢰성이 떨어진다고 지적했다.
지난해 성의학 분야 학술지인 성의학저널(The Journal of Sexual Medicine)에 발표된 한 연구는 처음에는 성별 불쾌감 진단을 받았지만 다른 정신건강 장애는 없었던 수천 명의 환자를 대상으로 했다. 이 연구는 환자의 주관적인 자기보고가 아니라 의료기록을 활용해 결과를 분석했다. 연구 결과 성별전환 수술을 받은 사람들은 우울증, 불안, 약물 남용 및 자살 생각이 발생할 가능성이 유의하게 높은 것으로 나타났다.
앞서 2011년 발표된 연구에서는 스웨덴에서 수술을 받은 모든 트랜스젠더를 대상으로 최대 30년에 걸쳐 결과를 분석했다. 그 결과 일반 인구와 비교했을 때 자살률이 19배 높게 나타났으며, 이는 수술 이후 장기적으로 정신건강 문제가 해결되지 않을 가능성을 시사했다.
MSAC는 기존 연구를 현재 호주의 환자 집단에 그대로 적용할 수 있는지에 대해서도 의문을 제기했다. 기존 연구는 주로 여성화 수술을 원하는 중년의 출생 남성을 대상으로 한 반면, 최근 트랜스젠더로 정체화하는 사람들은 출생 여성이 점점 많아지고 있으며 이 가운데 상당수가 논바이너리(non-binary)로 정체화하고 있기 때문이다.
호주 맞춤 연구 추진
현재 호주 환자 집단에 필요한 근거를 마련하기 위한 연구도 추진되고 있다.
호주성형외과학회가 최초 MSAC 신청서를 제출할 당시 회장이었던 남호주 성형외과 전문의 니콜라 딘(Nicola Dean) 박사는 플린더스대학교(Flinders University) 및 사우스애들레이드 지역보건네트워크(Southern Adelaide Local Health Network)와 연계된 성별적합 수술 연구그룹(Gender Affirming Surgery Research Group)을 설립했다. 이 연구그룹은 “성별적합 수술에 대한 접근성이 개선될 경우 건강이 어떻게 향상될 수 있는지”를 확인하고 “호주에 특화된 보건 재정 지원 및 정책 결정에 필요한 근거”를 생산하는 것을 목표로 하고 있다.
“수술보다 심리치료”
반면 젠스펙트 오스트레일리아는 일반적인 심리치료 기법을 통해 성별과 관련된 고통을 관리하는 접근법을 지지하고 있다.
젠스펙트 이사이자 은퇴한 임상심리학자인 산드라 퍼토(Sandra Pertot) 박사는 성별과 성적 지향을 전문으로 활동해왔다.
퍼토 박사는 “성별 불일치라는 감정을 극복하기 위해 필요한 것은 수술이 아니라 개인을 제한적인 성별 고정관념에서 벗어나게 하는 것”이라며 “남성이나 여성이 되는 데 정해진 방식은 없다”고 말했다. 그는 “1970년대부터 성별 비순응에 대한 수용을 촉진하는 페미니즘과 동성애자 권리 운동을 지지해왔다”며 “현대의 젠더 이론이 과거의 고정관념을 다시 확립하려 한다는 점이 우려스럽다”고 밝혔다. 이어 “성별 불쾌감이 있는 경우 영구적인 수술 여부를 결정하기 훨씬 전에 심층적인 심리 평가와 관리가 이뤄지는 것이 중요하다”고 말했다.
외과학회 “효과적 치료”
호주성형외과학회는 ‘성별적합(gender affirming)’ 수술에 대한 공식 입장에서 “성별 불일치가 있는 사람을 위한 의료서비스는 복잡한 의학 분야이며, 자신의 성별을 확인하기 위해 수술을 원하는 사람들은 안전하고 적절한 치료를 사생활이 보호되고 존중받는 환경에서 받을 수 있어야 한다”고 밝혔다. 또 “임상 연구에 따르면 성별 불일치가 있는 사람들은 일반 인구보다 고통과 정신건강 문제의 위험이 높으며, 수술 치료가 이들의 정신건강과 삶의 질을 개선하는 데 매우 효과적일 수 있다”고 밝혔다. 이어 “현재 발표된 의학 문헌의 전체적인 근거를 보면 성별적합 수술 서비스를 제공하는 것을 뒷받침하는 강력한 증거가 분명히 존재한다”고 주장했다.
호주성형외과학회는 “성별 불일치가 있는 모든 사람이 수술 치료를 필요로 하는 것은 아니지만 일부는 필요로 한다”며 “이러한 문제를 가진 성인은 근거 기반 원칙과 환자 중심 접근법에 따라 다학제 서비스에서 관리하는 것이 가장 적절하다는 견해를 지지한다”고 밝혔다. 또 “우리 전문 분야의 대표들은 현재 다른 관련 의료 전문 분야와 함께 이 분야에서 보다 간소화되고 접근하기 쉬운 치료가 가능하도록 정부 및 의료 당국에 신청하는 절차에 참여하고 있다”고 설명했다.아울러 “호주성형외과학회는 이러한 질환을 가진 아동이나 청소년을 위한 서비스를 개발하는 데 관여하고 있지 않다”고 밝혔다.
호주성형외과학회는 “치료 경로는 환자 중심이어야 하며 의료 근거에 기반해야 한다”며 “호주의 치료 모델은 아직 발전하는 단계이고, 수술 치료의 시기와 위험, 이점에 대한 추가적인 이해는 의료진과 환자 모두에게 도움이 될 것”이라고 밝혔다.
애들레이드서 신중론 회의
호주성형외과학회의 신청에 대한 심사가 진행되는 가운데, 성별 관련 의료에 보다 신중하고 근거에 기반한 접근을 요구하는 의료진과 성별전환을 중단하거나 되돌린 사람들(detransitioners), 부모, 변호사, 학계 및 기타 활동가들은 금요일과 토요일 애들레이드에서 열리는 ‘과학적 치료 발전 연합(Coalition Advancing Scientific Care)’ 회의에 참석할 예정이다.
기조연설은 아일랜드 심리치료사이자 글로벌 젠스펙트(Genspect) 창립자인 스텔라 오말리(Stella O’Malley)가 맡는다. 주요 발표자로는 사춘기 억제제가 인지 발달에 부정적인 영향을 미칠 가능성을 경고하는 연구를 선도해온 유니버시티 칼리지 런던(University College London) 신경심리학 교수 샐리 백센데일(Sallie Baxendale)이 포함된다. 또한 타비스톡 클리닉(Tavistock Clinic)의 내부고발자이자 부부 심리치료사인 마커스 에번스(Marcus Evans)와 수 에번스(Sue Evans)도 주요 연사로 나선다.
이밖에 전 퀸즐랜드대학교(University of Queensland) 법학대학장 패트릭 파킨슨(Patrick Parkinson), 가정법 전문 변호사 벨 레인(Belle Lane), 그리블 교수, 심리학자 바네사 스필러(Vanessa Spiller)와 레이철 해넘(Rachel Hannam), 멜번대학교(University of Melbourne) 철학자 홀리 로포드-스미스(Holly Lawford-Smith), 녹색당(Greens) 공동창립자인 드루 허턴(Drew Hutton)도 참석한다. 드루 허턴은 최근 젠더 정치에 대한 녹색당의 입장을 주요 이유로 들며 당에서 사퇴했다.
이경미(Caty)기자 kyungmi@koreanherald.com.au
